Nombre
Apellidos
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Número Celular
Edad
Estatura
Peso
Talla
Toma medicamentos ¿Cuáles?
Lesiones de rodilla - Cadera SiNo
Cirugías médicas o estéticas SiNo
Osteopenia - Osteoporosis SiNo
Migrañas SiNo
Diabetes SiNo
Hiper o Hipoglicemia SiNo
Colon Irritable - Estreñimiento SiNo
Artitis o Artrosis SiNo
Toma Bebidas Alcolólicas SiNo
Problema de Higado SiNo
Problema de Riñones SiNo
Úlcera o Gastritis SiNo
Tiroides - Hipo o Hiper SiNo
Tensión arterial alta o baja SiNo
Hernias SiNo
Colesterol Elevado SiNo
